关键词：腹泻，伴里急后重；白头翁汤；热毒下注，气机滞涩。     孙某某，女，73岁。初诊日期：2023-12-15。      主诉：腹泻伴里急后重两月余。现病史：患者两月前出现腹泻，并伴里急后重感，自服“诺氟沙星”等不效，至某三甲医院诊为“肠炎”，给其“乳酸菌素片”、“诺为”等不效来诊。    刻下症：腹泻一日五至十次，但便量不多，白色有粘液，无脓血便，最为痛苦的是伴有肛门下坠感，需频频入厕。平素腹部怕冷，食凉后常会腹胀、腹泻，口渴，小便可，眠差，苔偏黄厚腻，质淡，脉弦弱。      方证辨证：      1、白头翁汤：《伤寒论.辨厥阴病脉证并治第十二》：“热利下重者，白头翁汤主之”。何师指出白头翁汤的方证是：腹泻，里急后重(大便急，但到肛门处有重滞感，不易出)或下利脓血，渴欲饮水，脉浮，而其中最为典型的特点便是：里急后重[1]。此案患者，腹泻一日五至十次，但便量不多，白色有粘液，无脓血便，伴口渴，最为痛苦的是伴有肛门下坠感，需频频入厕，符合白头翁汤方证，故辨为白头翁汤证。       2、《千金》白术散：《备急千金要方·卷第十五上·脾脏上·脾虚实第二·脾胃俱虚》说：“治脾胃俱虚冷，白术散方。”何师临床体会到《千金》白术散的方证是：不能食生冷或常温之物，否则胃脘部不适或腹泻[2]。本案患者平素腹部怕冷，食凉食后易腹泻、腹胀，符合《千金》白术散的方证，故方证辨证为《千金》白术散证。       诊断：腹泻，白头翁汤证、《千金》白术散证。       治疗：白头翁汤合《千金》白术散。       白头翁10g，黄连15g，黄芩15 g，秦皮15g，       白术20g ，炒白术15g，厚朴15g，党 参15g，       茯苓15g，川芎15g，炒麦芽15g，神曲15g，       吴茱萸12g。      5剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。       二诊：2023-12-20患者述，腹泻与里急后重感，服药两日后已明显减轻，现基本痊愈。效不更方，上方再开五剂以巩固疗效。 按语：      1、白头翁汤：《伤寒论.辨厥阴病脉证并治第十二》：“热利下重者，白头翁汤主之(371)”。“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之(373)”。白头翁二两，黄檗三两，黄连三两，秦皮三两，上四味，以水七升，煮取二升，去淬，温服一升，不愈，更服一升。何师指出其主证是：“腹泻，多伴脓血，里急后重，口渴欲饮水”。      此方可治疗属于热痢下重的患者。大便非常着急，肛门处有重坠感，却难以便出，可伴有口渴。此条主述厥阴之热痢。热毒下注，气机滞涩，故见下利，且里急而后重；火性炎上，热毒彩伤津，故见口渴欲饮水；热邪损伤肠络，化腐成脓，可见脓血便。此时可用白头翁汤，以清热燥湿，凉血止利。       白头翁汤中仅四味，如何增强疗效呢？《备急千金要方·卷第十五下·脾脏下》亦有一加强版白头翁汤，治赤滞下血，连月不瘥。即用于治疗腹泻，伴下血，里急后重，数月不愈的患者。其药物组成及煎服法为：“白头翁、厚朴、阿胶、黄连、秦皮、附子、黄柏、茯苓、芍药(各二两)，干姜、当归、赤石脂、甘草、龙骨(各三两)，大枣(三十枚)，粳米(一升)，上十六味咀，以水一斗二升先煮米令熟，出米内药，煮取三升，分四服。”      2、《千金》白术散：《备急千金要方·卷第十五上·脾脏上·脾虚实第二·脾胃俱虚》说：“治脾胃俱虚冷，白术散方。白术、厚朴、人参、吴茱萸、茯苓、麦蘖曲、芎藭各三两上八味治下筛，酒服方寸匕，食后，日三。一方加大腹、橘皮。”       从条文知此方病位在脾胃，病性为虚冷。君药：吴茱萸、人参——温中补虚（虚冷），臣药：茯苓、白术——健脾补虚以止泻 ；佐药有两组：厚朴（大腹皮、陈皮）——补虚除胀；麦蘖曲、芎藭、（白术）——去湿、血、食郁，暗含越鞠丸，以令能食。使药：酒——布药势、开胃、散寒。另茯苓、白术、（人参）、陈皮为五味异功散（少甘草），补虚令能食 。          3、与四逆加薤白鉴别：《伤寒论》：四逆散 4味  甘草炙    枳实(破。水渍。炙干)  芍药   柴胡 上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子、干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令坼。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。     薤白：归肺、胃、大肠经；性味 辛、苦，温；通阳散结，行气导滞。用于胸痹疼痛，痰饮咳喘，泄痢后重。《本草求真》：'薤，味辛则散，散则能使在上寒滞立消；味苦则降，降则能使在下寒滞立下；气温则散，散则能使在中寒滞立除；体滑则通，通则能使久痼寒滞立解......此则专通寒滞及兼滑窍之为异耳。'      从《本草求真》可知，薤白所治之里急后重为“寒滞”，而白头翁为“湿热滞”。此案患者，虽腹部怕冷，舌淡，虽有寒象，但舌苔黄腻，提示此为寒热错杂之证，故仍需清利湿热之白头翁汤。另，四逆散加薤白虽可治疗“泄利下重者”，但其仍以四逆为主证，此方疏理气机作用较强，但无白头翁汤清利湿热之功。 参考文献：[1]、何庆勇.伤寒“辨病—方证—主证”传讲录[M].北京：中国中医药出版社，2021：304.[2]、何庆勇.白天临证，夜间读书（第三辑）[M].北京：人民卫生出版社，2022:36.

小青龙汤古法加减治愈“噎”伴吐寒涎3月案

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